السجلات الطبية
نظراً لأن معظم المراجعات مع المرضى تحدث خلال فترة زمنية واحدة، فإن إستخدام السجل الطبي يسهل توثيق جميع البيانات التي تم جمعها في كل من المستشفيات والعيادات.
مكونات السجلات الطبية
يتكون السجل الطبي من مواد مطبوعة في مخطط مجلد أو ملف (ورقي) أو داخل نظام كمبيوتر (سجل طبي إلكتروني)، أو مزيج من الإثنين وبغض النظر عن النظام المستخدم من قبل المستشفى أو العيادة، فإن الترتيب العام للسجل الطبي مشابه.
ما أنواع السجلات الطبية؟
يوجد عِدة أنواع مختلفة من السجلات ألا وهي:
- السجلات الصحية الإلكترونية وهو السجل الذي يحتفظ بالمعلومات الأساسية للمريض.
- بيانات المريض وهي معلومات يتم توفيرها من قبل المريض ويتم تحديثها حسب الضرورة.
- الفحص البدني (PE).
- نموذج الموافقة.
- إستمارة الموافقة المُسبقة.
- أوامر الطبيب.
- ملاحظات الممرضة.
- التاريخ الطبي.
يتضمن التاريخ الطبي المكونات التالية:
التركيبة السكانية للمريض
يتضمن هذا القسم اسم المريض وتاريخ ميلاده، العنوان ورقم الهاتف والجنس و الحالة الإجتماعية واسم الطبيب المعالج.
رئيس الشكوى (CC)
غالباً ما يتم التعبير عنها بإستخدام كلمات المريض الخاصة، وتشمل الأعراض التي يعاني منها المريض حالياً، في بعض الأحيان لا تكون CC "شكوى" على الإطلاق قد يتقدم المريض إلى الصيدلية للحصول على وصفة طبية.
تاريخ المرض الحالي (HPI)
يتوسع تاريخ المرض الحالي في CC، وعادةً ما يتم توثيق مؤشر HPI بترتيب زمني يصف أعراض المريض بالتفصيل بالإضافة إلى توثيق المعلومات ذات الصلة فيما يتعلق بالعلاج السابق لـ CC ونتائج الإختبارات التشخيصية السابقة والتاريخ العائلي والإجتماعي، بالإضافة إلى ذلك توجد النتائج السلبية ذات الصلة في HPI وتشمل هذهِ الأعراض التي لا يعانيها المريض حالياً والتي توفر مزيداً من المعلومات حول الحالة.
التاريخ الطبي السابق (PMH)
يتضمن التاريخ الطبي السابق قائمة بالحالات الطبية السابقة والحالية.
تاريخ العائلة (FH)
يتضمن تاريخ العائلة وأوصافاً للعمر والوضع (ميتاً أو حياً) ووجود أو عدم وجود حالات طبية مزمنة لدى والدي المريض وإخوتهِ وأطفاله.
التاريخ الاجتماعي (SH)
يتضمن هذا القسم قدراً كبيراً من المعلومات المتعلقة بنمط حياة المريض وخصائصهِ الشخصية، بما في ذلك إستخدام المريض للكحول والتبغ وتعاطي المخدرات غير المشروع، كل منها موثق كنوع وكمية وتكرار ومدة الإستخدام، يتضمن التاريخ الإجتماعي أيضًا أوصافاً للعادات الغذائية للمريض، وممارسة التمارين الروتينية وإستخدام المقاهي بالإضافة إلى سنوات التعليمة والمهنة والحالة الإجتماعية وعدد الأطفال والممارسات والتاريخ العسكري والظروف المعيشية الحالية.
الحساسية
إن العديد من السجلات الطبية تقدم عنواناً منفصلاً للإشارة إلى أي تاريخ من ردود الفعل التحسسية لدى المريض تجاه الأدوية والأطعمة واللقاحات، بما في ذلك الطفح الجلدي أو الحساسية المفرطة.
تاريخ الدواء
يمكن العثور على المعلومات المتعلقة بقائمة الأدوية الحالية للمريض.
مراجعة أنظمة (ROS)
مراجعة جزء الأنظمة من H&P تقدم المعلومات المتعلقة بالمشاعر أو الأعراض الذاتية التي يعاني منها المريض.
