تعريف السجلات الطبية

السجلات الطبية

حيثُ إنّ السجل الطبي؛ عبارة عن مصطلح يستخدم لوصف المستند الذي يُوضح جميع المعلومات المتعلقة بالمريض؛ بما في ذلك، تاريخه المرضي، ونتائجه التشخصية، قبل الرعاية الطبية وبعدها، كما تعدّ السجلات الطبية أداة فعالة، إذا تمت كتابتها بشكلٍ صحيح، حيث تساهم بدورها في العلاج بشكلٍ دقيق.

الهدف الرئيسي من السجلات الطبية

إن الهدف الرئيسي من السجلات الطبية؛ هو التأكد من أنّ الرعاية الطبية التي يتلقاها المرضى ذات جودة عالية، حيثُ توفر السجلات الطبية معلومات تفصيلية لجميع مقدمي الرعاية الصحية عن مرضاهم، وبدوره يساعد ذلك الأطباء على تحديد أفضل مسار للعلاج، كما تساعد السجلات الطبية أيضاً في الأغراض الإدارية والمالية؛ حيثُ يمكن لمقدمي السجلات الطبية توثيق عملهم بها، بالإضافة إلى أنها تسهل على جميع طاقم الرعاية الصحية، تجميع كافة المعلومات وتحليلها.

أهمية السجلات الطبية في الرعاية الصحية

توضح النقاط الآتية الأسباب الرئيسية لأهمية السجلات الطبية في الرعاية الصحية:

• التقليل من مخاطر سوء التصرف.
• المحافظة على التواصل بين أفراد طاقم الرعاية الصحية.
• تسجيل مقاييس لجودة المستشفى.
• تُسهل على المريض عملية الدفع، وغيرها من الأمور المالية.

مكونات السجلات الطبية

يمكن أنّ تتضمن السجلات الطبية مجموعة من المعلومات، وهي كالآتي:

معلومات شخصية

حيثُ يتم تدوين الاسم، والعمر، و الحالة الاجتماعية ، والعنوان، لتحديد الهوية الشخصية للمريض.

السيرة المَرضيّة

تساعد السيرة المرضية (بالإنجليزية: Medical history) الأطباء على فهم ما إذا كان المريض يعاني من مرضٍ ما سواء أكان مزمناً، أو حاداً، حيثُ تشمل السيرة المرضية معلومات عن الظروف الصحيّة للمريض؛ بما في ذلك، وجود الحساسية، والعلاجات السابقة، والتشخيص الحالي والسابق، وهنا تجدر الإشارة إلى أنّ حتى أولئك الذين لا يملكون تاريخ مرضي، يتم إضافة هذا المكون إلى سجلهم الطبي.

معلومات دوائية

فلا بُدّ من توثيق الأدوية التي يتناولها المريض في السجل الطبي؛ نظراً لتأثيرها على مسار العلاج الموصوف، وهنا تجدر الإشارة إلى ضرورة تضمين جميع أنواع الأدوية حتى تلك التي لا تتطلب وصفة الطبيب، وكذلك الأنواع العشبية منها، بالإضافة إلى ردود الفعل التحسسية السابقة للأدوية .

التاريخ العائلي

فقد يؤثر التاريخ الطبي للعائلة في صحة المريض، خاصةً في الأمراض الصحية الوراثية ، التي تتراوح في شدتها بين الخفيفة والخطيرة؛ كالسرطانات التي قد تنتقل من جيل لآخر في العائلة، لذلك لا بُدّ من إضافة التاريخ الطبي لعائلة المريض إلى سجله الطبي.

التاريخ العلاجي

حيثُ يشمل التاريخ العلاجي جميع العلاجات التي خضع لها المريض، بالإضافة إلى نتائجها، ويتضمن مجموعة من المعلومات؛ كالشكوى الرئيسية، وتاريخ المرض، و العلامات الحيوية ، والفحص الجسماني، وتاريخ الجراحة، وسجلات التطعيم، بالإضافة إلى

معلومات عن نمط الحياة، مثل النظام الغذائي، والتدخين، وممارسة التمارين الرياضية، وغيرها.

التوجيهات الطبية

وهي عبارة عن مجموعة من الوثائق المهمة لتحديد ما يريده المريض، وما لا يريده، في حالة عدم تمكنه من التواصل مع طاقم الرعاية الطبية.

النتائج المخبرية

حيثُ يتم إضافة نتائج جميع الفحوصات المخبرية للمريض في سجله الطبي، بما في ذلك؛ النتائج المخبرية المتعلقة بالخلايا، أو الأنسجة، أو سوائل الجسم المختلفة، بالإضافة إلى تقارير الأشعة السينية، ونتائج التصوير بها، وبالمسح الضوئي، والموجات فوق الصوتية.

نموذج الموافقة

حيثُ يتضمن ذلك قرارات المرضى بخصوص رعايتهم الطبية، وبالتالي يجب على الطبيب إعلام المريض بجميع المعلومات المهمة حول جميع الإجراءات الطبية؛ كالتشخيص، وفرص الشفاء، والعلاج الموصى به، ومخاطر العلاج، وفوائده، وطول فترة التعافي.

ملاحظات التقدم

حيثُ يقوم الأطباء بتسجيل ملاحظات التقدم (بالإنجليزية: Progress notes) عند ظهور تغيرات جديدة أثناء العلاج، ومن المعلومات المتضمنة في هذه الملاحظات؛ وظائف الأمعاء والمثانة، ومراقبة الحالة النفسية والجسدية للمريض، وحدوث التغييرات المفاجئة، وتناول الطعام، والعلامات الحيوية.

أنواع السجلات الطبية

يمكن أنّ تتوفر السجلات الطبية بثلاثة أشكال أساسية، وهي كالآتي:

السجلات الطبية الورقية

وهي عبارة عن مجموعة من الأوراق، التي يتم الاحتفاظ بها في مجلدات، ثم يتم حفظها في نظام أكبر، ومن سلبيات هذا النوع من السجلات؛ أنها يمكن أن تشغل مساحة كبيرة جداً، كما أنه من السهل فقدانها أو إتلافها.

السجلات الطبية الإلكترونية

حيثُ إن السجل الإلكتروني هو كالسجل الورقي، باستثناء أنه يتم تخزين جميع المعلومات إلكترونياً، حيثُ يتم إدخال السجلات الطبية محوسبة، ونتيجةً لذلك يمكن بسهولة تقديم طلبات الأطباء باستخدام جهاز كمبيوتر، مع التأكد من عدم وجود احتمال لسوء تفسير الكتابة اليدوية أو عدم قراءتها، كما يمكن للأطباء البحث عن حالات مختلفة، للمساعدة في علاج المرضى.

السجلات المختلطة

حيثُ تحتوي السجلات المختلطة على بعض المعلومات المخزنة إلكترونياً، وبعض المعلومات الورقية.