كيفية كتابة تقرير طبي

التقرير الطبي

هو التقرير الذي يتمّ إعداده من قبل الطبيب المتخصّص للمريض، من أجل وصف حالته المرضية، ويُعرف أيضاً بأنه الوصف الطبي لنوع المرض الذي يعاني منه المريض، بالاعتماد على طبيعة الأسباب، والأعراض الظاهرة عليه. يُعدّ التقرير الطبي وثيقةً رسمية، توثّق للحالة المرضية التي يعاني منها المريض، ومراحل تلقيه للعلاج خلال فترة زمنية محددة يُطلق عليها مسمى (المدة العلاجية).

مكونات التقرير الطبي

يحتوي التقرير الطبي على مجموعةٍ من المكونات الرئيسية والمهمّة حتى يتم اعتماد أنّه تقرير طبي صحيح، وتُصنّف هذه المكونات بناءً على الترتيب التالي:

مقدمة التقرير الطبي

تحتوي على مجموعةٍ من المعلومات الخاصّة بالمستشفى، أو العيادة الطبية التي تلقّى المريض العلاج بها، وتتضمّن أيضاً تاريخ إعداد التقرير الطبي، كما تحتوي على المعلومات الشخصيّة للمريض، والتي تشمل: اسم المريض، وعمره، ورقم ملفّه الطبي في حال وجوده، وتختلف طبيعة مقدّمة كل تقرير طبي بالاعتماد على الجهة الطبية المسؤولة عن إصداره.

الوصف الطبي

هو الذي يكتبه الطبيب لوصف الحالة المرضيّة التي يعاني منها المريض، والأسباب التي أدّت إلى إصابته بالمرض، مع مراعاة تحديد فترة الراحة المسموحة للمريض في المنزل، أو المستشفى في حال كانت حالته الصحيّة تحتاج إلى متابعة طبية، كما يحتوي الوصف الطبي على العلاجات التي تم صرفها للمريض.

وقد تُكتب في الوصف الطبي رسالة موجّهة من قبل الطبيب إلى جهة العمل أو المؤسسة التربوية، أو المكان الذي تغيّب عنه المريض خلال فترة العلاج؛ لإثبات الأسباب التي دفعته إلى الغياب، ويُسلم التقرير الطبي إلى الجهة التي تطلبها من خلال المريض نفسه في حال كانت حالته الصحية تسمح بذلك، أو من قبل شخص آخر.

معلومات عن الطبيب

هي كافة المعلومات الخاصة بالطبيب المعالج، وتشمل اسمه، واختصاصه الطبّي، وتوقيعه، وعنوان عيادته، ورقم الهاتف الخاص به، وتمنح هذه المعلومات التقرير الطبي صفةً رسميّةً، وطبيّةً حقيقية.

كيفية كتابة التقرير الطبي

توجد مجموعة من الخطوات التي يجب التقيد بها من أجل كتابة التقرير الطبي، وهي:

• استخدام قلم حبر جاف، مع الحرص على ترتيب الخط أثناء الكتابة.
• يجب أن يُكتب التقرير الطبي من قبل الطبيب، أو المعالج فقط، أو الشخص الذي يمتلك القدرة على كتابتهِ بناءً على تفويضٍ مسبق من قبل الجهة الطبية المسؤولة.
• الالتزام بتعبئة كافة البيانات الخاصة بالمريض في الخانات المخصصة لها، مع كتابة تاريخ إعداد التقرير الطبي.
• كتابة التفاصيل الخاصة بالحالة المرضية، على شكل نقاط، أو أسلوب سردي.
• الحرص على توضيح أسباب المرض للمؤسسة، أو المنشأة التي سيتم توجيه التقرير لها.
• بعد الانتهاء من كتابة التقرير الطبي، يجب توقيعه من قبل الطبيب، مع ختمهِ بالختم الخاص بهِ، وبالمستشفى في حال كان صادراً من قبلها.
• يوضع التقرير الطبي في المغلف الخاص بهِ لحفظه من التعرّض للتلف، حتى يتمّ تسليمه للمريض أو للشخص المفوّض بذلك.